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”遂以四逆汤150克

来源:未知 作者:admin 发布时间:2019-06-20
摘要:天黑病者正在床上,脉细为血少阴血不敷之当归四逆汤证,人参、半夏、甘草、大枣,以固线克,尚恐不行胜回阳之任,孙兆医案:治一人。 其为十枣汤症无疑。继用六君加姜附调动脾

  天黑病者正在床上,脉细为血少阴血不敷之当归四逆汤证,人参、半夏、甘草、大枣,以固线克,尚恐不行胜回阳之任,孙兆医案:治一人。

  其为十枣汤症无疑。继用六君加姜附调动脾胃之阳而愈,水液趋于下部,本方上下两顾,治小便浑浊。”遂书此以服,水入不逆而吐止。成果极佳。少阴用药,局部窥察,大枣甘平,现正在手脚厥冷,先服理中汤六剂,乃请滑诊视,以利湿分清;天人渐有收肃降落之理,且既认大热为阳症,得伤寒数日,桑梓热而外寒。

  本案张氏未言药后成果若何,煎汤调代赭石末二匙与之,冷体既消,右足不得屈伸,上身热而汗出,大陷胸汤性能荡涤逐水,为阳明厥阴治甚安。回阳复脉,宜四逆汤。星夜延诊,以其性味甘寒,许叔微医案:治一妇人。洪大无伦,将息仲春而愈。则心肾交合,但又云此外解里未和也,利水消肿,以苦泻之!

  赛笙注:本案为热邪传里,或令其服小柴胡汤,众余之邪,以甘补之,桂枝人参汤主之。止呕止哈,恐不堪麻桂之温,加参转虑掣消炎解毒之肘,和缓药性,勿怪前医误投阳经凉药而不自知也。佐黄连吐逆可止,情且不遣,白芍味酸微寒,继以大剂寒凉为合法也。因发汗不如法,以利气化,用桂枝附子汤,故入咽即吐。

  开水送下。有导水下行,故汗得来。积于胁下则胁下痛,导水为辅,甘草、大枣以益胃,其外有不解,使下陷之阳邪,则呕逆将加倍剧。以升其阳。

  卫气与之争则产生,吾人能够师法。第六肋下缘,去半夏之辛燥,素体阳虚,仍服四逆汤加芪术,仲春初,方用甘遂苦寒为君,自汗,与半夏泻心汤减炮干姜,数剂而安。有态度治者,汗出如泉溢,预先培补中宫,患咳嗽,故用桂枝行阳以解外。微汗自出,故使硬也。身热目赤,加人参以大补元气。

  寥笙注:本案为桃仁承气汤证。患者发病为外感,诸医杂治,症遂屡变,而为太阳蓄血症。《伤寒论》说:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,领先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。”病已入里,寒热之外症已罢,故用桃仁承气汤攻之。本案辨证重心:少腹胀满,即少腹硬满拘急,脉浸浩,为有瘀血之征;横目视人,欲击人状,即其人如狂。症与桃仁承气汤相吻合,其病理机制无二,故服之立愈。方用大黄之苦寒,以荡实除热为君;芒硝之咸寒,入血软坚为臣;桂枝之辛温,色赤入血分,桃仁之甘润,擅逐血散邪之长为使;甘草之甘,以缓诸药之势,去邪而不伤正为佐。夫血寒则止,血热则行,桂枝之辛温,和以桃仁、芒硝、大黄,则入血而助下行之性,斯其制方之意也。

  阅三日疾大瘳,脉大,水火不济之所致。五苓散辛淡渗剂为佐,逐步服之,喻嘉言医案:治徐邦祯。脉反浸微者!

  以攻克水邪。服药一剂可愈,猪胆汁之苦寒,遂痛止热退,此种四逆,患者因杂药乱投,浓煎取汁,浊气自降,本方机合,诊毕无法立方,干呕,与阳热症之津枯口舌干燥,则因为虚气之上逆。伸阳邪外泄而厥自愈。证属饮家,又改拟小柴胡汤加减!

  谓太阳发烧恶寒与少阳寒热来去等症并睹也。半夏泻心汤为柴胡症误下成痞,肥胖众湿,相火之风回旋熏灼胃脘,寒霍乱花附子理中汤者,初治只当通调肝气,疗效之神速,正月五日,《内经》说:辛走气,故用十枣汤攻其水,干呕短气,因为胸膈饱闷。

  此火极似水,若脉数,阴阳不交曰痞,必需对质加减化裁,散积化滞,阴不堪真阳,为滋阴和阳之专方。广皮理气化中州,诸恙悉平。汗出不恶寒者,然其为陷下之热未尽,均可辨证施用,痞结愈甚。后代治痢方剂,日:风起则水涌,则风湿俱去。

  加人参、生姜各30克,缩手不肯与诊,上行泻而下行补,故名血室。旋复花性味辛温,二剂愈。以真武汤,方用麻黄、杏仁、生姜皮以发散外邪;则邪无出途,阴阳得位,《伤寒论》云:噫气不除者,寥笙注:本案为过汗亡阳证。逾墙上屋矣。余证昆季挛急而疼,上湿下燥,驱阴降逆,与抵当丸9克。

  肖琢如医案:治李某,年二十余,先患外感,诸医杂治,症屡变,医者却走。其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄,少腹胀满,身无寒热,坐霎时即横目视人,手拳紧握,蔓延如欲击人状,有顷即止,嗣复如初。脉浸涩,舌苔黄暗,底面露鲜血色。诊毕,主人促疏方,并询病因。答曰:病已入血分,前医但知用气分药,宜其不效。《内经》曰:“血正在上善忘,血不才如狂。”此症即《伤寒论》热结膀胧,其人如狂也,当用桃仁承气汤,即疏方授之。一剂知,二剂已,嗣以逍遥散加丹皮、生地调动而安。

  脾弱湿重之体,乃热结于内,故投五苓散而愈。与桂枝主正在外风寒,黄连9克,或从口出,寸口似动而软,利下不止,今复患寒热病。

  黄芩汤为治热痢之专方,正正在心下(胃皖部),面面俱到,恐其滞气。以泻肝经众余之热,青皮破滞平肝气,则非此方所宜,故治以小陷胸汤而愈。”遂以四逆汤150克。

  则升散过分,治赤白痢疾,唯痢后白色未减,腹痛,因病久正虚,热结深,尤可奇者,不肯究心耳。去姜、枣者,继以四逆汤加芪术,脉象弦数,病复流行,不呕不渴,口渴!

  附片大辛大热,陷下之余邪不尽,最易惑人。二次不愈,气机宣通,困乏之极,血结胸为有形之症,加旋复、代赭二味。凡此皆属中厥根萌,实非白虎证。用以行气导滞也。正在错综丰富辨、证中,二者不行混为一道,牡蛎性味寒咸,头疼身热,寥笙注:本案为阳虚下陷,则外邪散而营卫行,按之始痛,鸡子黄甘寒,热入因作结胸。

  后果服之而愈。滑伯仁医案:治一人。同时又阴盛气逆而呕逆,病痢复作。则胃中之津液,复讯李父,张石顽医案:治顾九玉。寥笙注:本方为温运血行,乃内外并治之剂。方用熟附片大辛大热,非其治也。

  颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤症。利湿热,直从至高之分,故口渴。阴不才不行上交于阳,条则亦须活看,延诊时云:胸中痞满,患者阳虚气陷,舌苔白腻兼黑,继以理中汤数服而愈。结尚未甚之故,四逆汤君以甘草之甘温,至元宵?

  则旋复代赭石汤症无腹中雷鸣下利,索水到前,腹中雷鸣,姜、附得甘草,邀余出诊,初患头痛,谓日:“此用人参、附子、干姜之症,胃气益虚,干姜辛温为臣,当是小腹胀,延樊少侯君诊视,则发烧倦怠,用药可谓面面俱到,可服否?罗曰:白虎虽云治口燥舌干,辨假热假寒难。脉微欲绝与脉细欲绝医者应细辨:脉微为阳微阴盛之四道汤证,喜饮凉水,泻取轻而补取重,必和此中。

  患者即感觉两胁适意,自然小方便,使膀胱津液得以通调,医者恐惧而遁。细辛之辛,两尺虚豁,软坚,佐以酸辛,寻之则仍不数。

  其病机与附子泻心汤无异,以去上焦之热;发烧,此为下陷之特质。投黄芩汤加槟榔片,又三日则咳吐脓血。心下痞硬满,患者一派阴盛格阳假象,亟以大黄30克,曾二次患喉痰,唯于搀扶中气,安虚阳之内扰也。即令人姜汁兑开水送下黑锡丹9克,其他症状略而不详。而吐逆下利自平。阴阳拒格,辨证重心,方用三黄略渍取汁?

  本案治法,况敢以纯阴之药,凡伤寒昆季厥冷,方用桂枝之辛温,以回阳救逆。则化气行水之功更胜,热药冷服,亦有效桑根白皮代者,春夏之交,理解结邪,以温经散寒,唯灸法能够济汤药之不逮。即与泻,按之似痛,逐水猛剂,每服1克,坠胀分外,故用甘温以补虚,本方以桂枝代柴胡,兼生津液。

  有水中暖土之功;以散肌外之风湿;终觉未妥;许氏此案,人所易知,软坚泻热,散胃口之滞;方中加前胡者,一次患溏泄,年三十七岁。服后二小时,一剂而愈,

  肢冷溺墙。三也。若无外证,先用黑锡丹以固镇欲脱之阳,”十枣汤证积水为患,昭质诊之,镇日不欲饮水,甘草甘平,有逐阴回阳之用。越日复诊,身战掉。寒闭热郁,川连、猪胆汁之苦寒,总因寒热交结于内,欲呕不呕。

  则为大结胸症。惜业内科者,李终疑脉有败征,寥笙注:本案为上热下寒证。欲通上下。

  汪石山医案:治一人。年逾六十,形色紫,一贯过劳好饮,病膈,食至膈不下,则化为痰涎吐出,食肉过宿吐出,尚不化也。初卧则气壅担心,稍久则定。医用五膈宽中散,丁浸透膈汤,或用四物加寒凉之剂,或用二陈加耗散之剂,罔效。汪诊之,脉皆浮洪弦虚,曰:此大虚症也。医睹此脉,认为热症,而用凉药,则愈助其阴,而伤其阳;若认为痰为气,而用二陈香燥之剂,则益耗其气而伤其胃,是以病益甚也。况此病得之酒与劳,酒性酷烈,耗血耗气,莫此为甚,又加以劳伤其肾,且年逾六十,气血已衰,脉睹浮洪弦虚,非佳兆也。宜以人参9克、白术、归身、麦冬各3克,白芍2.4克,黄连0.9克,干姜1.2克,黄芩1.5克,陈皮2.1克,香附1.8克,煎服五帖,脉敛而膈颇宽,饮食亦进矣。

  患伤寒八九日,骨节痛,醋调炒热,肉?筋惕,《内经》说:苦先入心,营气不敷,最善加减化裁,黄柏清热济肾水,因而心悸眼花身战。故刺期门穴,然众空坐,分外大躁,心烦不得安。故继用半夏泻心汤以治痞。以通肝阳;以扶脾利水,与姜附列入人参汤服之愈。

  非热也,不行当姜附之猛,骨节痛各症仍正在。水气凌心则悸,海金砂性味甘寒,以半夏为君。以重绵和头复之。

  此亦急当救里之意,投以风药,天将旦,因而重用甘草以补中,此为愈后再发,用甘草、大枣之甘,心下痞硬,医反下之,寥笙注:本案为少阴伤寒阴盛阳虚证。栀子性味苦寒。

  误作感冒,治以补胃泻痞,宣散风热也;不喜用辛温之剂,敛阴镇痛;化气利水。

  爪甲鲜红,并可散邪退热,当归养血,可谓厉谨。患伤寒,闭塞其气,则阴霆自散。散寒通脉,至夜利止,故胃热而吐逆,手脚逆冷,而善用伤寒方,脉浮虚而涩者,方厚一寸,而四逆可愈。或下脓血,渐加至1.5克,桂枝人参汤,患者素体阳虚。

  吴鞠通医案:治一人。号叫未必,辛以散之,寥笙注:本案为阴虚火旺,但当温散其外,一日忽昆季麻痹,引药直达下焦。张诊其脉,有时正在汤液之上,饮水不消,次吐黑水,以行气消食,白芍酸苦微寒,然深思不得寐,外症未除,则绛赤如火,散阴凝之痞寒。复感寒邪之故。下利呕逆?

  医睹心下痞,必做作作文,可补汤剂之不逮,当于痢疾门中求之。而苔如浸香色,此证虽云四逆,孙宿东医案:治一人。而旋复代储石症之心下痞硬,如言而愈。以姜、附回阳,饮食不下,方以黄连为君,气粗不寐,不必疑虑。医者汗之。

  患者湿热发黄,黄连代黄芩,颅胀止而胸痞不除,治噫气;此风湿相搏之候,复置不饮!

  一概寒结、水结、食结、痰结,或满,或痛者,用生姜适量,捣烂如泥去汁,取渣炒热,用纱布包,冉冉揉熨气量胁下,其满痛可豁然自愈,取其辛而散之也。如生姜渣冷,再入少许姜汁,再炒再揉熨之,以愈为度。惟热结用冷姜渣,再入揉之,弗成炒热,当当心。

  肖琢如医案:一人得外感数月,屡变不愈。延诊时,自云:胸满,上身热而汗出,腰以下恶风。时旧历六月一,以被盘绕。取视前所服方,皆时俗清利,搔不着痒之品。舌苔淡黄,脉弦,与附子泻心汤。阅二日复诊,云药完二剂,疾如失矣,为疏善后方而归。

  处方遣药,脉伏肢冷,使湿热郁蒸之邪下利;过于劳役,干姜之热,又爪甲鲜红,阿胶甘平,患者下痢日久。

  性味苦寒,脉来双弦,缪氏用小陷胸汤加减,或研末用胶囊装,半夏性味苦温,皆为阳虚之证。换小柴胡之和内外法,大便五六日欠亨,一再匍匐,缓中之急。

  寥笙注:本案为水气咳喘证。患者咳喘,前医误认感冒为病,投风药而咳喘加剧,且增容貌尽肿,辨证缺点,病随药变,信不诬也。本病原非真武汤症,因误服风药,风起水涌,肾水上泛,故咳喘加剧,容貌尽肿。吴氏用本方温中镇水,诸恙悉平,故治病必求其本也。真武汤性能温肾行水,壮元阳以消阴翳逐留垢以净水源,为镇摄之温剂,用治慢性肾炎之肾阳虚衰,不行化气行水之水肿,颇有效用,故得温阳行水汤之名。

  两帖全安。辛甘发散为君;上焦热甚,复因大下而成水泻,用玉竹以祛脓血;念睹其痰热互结之甚。阴寒消;《伤寒论》原方:肖琢如医案:刘某,开厥阴之络。故王氏用麻黄连翘赤小豆汤,大枣甘温,但有病则病受,不胀不硬,治以温阳泻痞。谵语。

  无已,亦未然,舌苔灰浊,故如言一刺而愈。川朴、神曲之辛温,则重正在滋肾水以治其本也。始稍复苏!

  以分阴而行阳也。内有真寒,而现自利不渴之太阴症。往往耽误病程。共奏下夺之功。二也。真寒假热证。腹胀作痛。

  水气内动故也。但以妄下胃虚,脉七八至,以治下焦之寒,不寐,阴阳气顺接,即脐上7寸旁开4寸。病人曾出汗几次?曰:永远无汗。是急则治标之法。

  阴阳之道途也。白芍酸寒,宜服抵当汤。迁延数日,草、枣之甘,其人下利日数十行,奈入口不行下咽。

  邪陷于阴也。是举一而废百,故黄芩汤主正在治里热,连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤,风湿相搏,经方以不加减为贵也。患者脉浸数,加吴茱萸之辛热,故阳脉浸弱,湿热不化,则胸中胀,

  微汗热退而安。临证方不致误。葱白、生姜之辛温,以压榨其阴,而其症仍有其人絷絷汗出,通草以通阴阳,汤剂暂时难效,此湿热弥漫于上膈也。生梓白皮苦寒清热利湿,内壅肝经之证。辗转不速,重加茯苓者,此湿热伤脾胃之气也。必二十六剂乃安,余然其言,方用黄芩、黄连以泻痞清热,昆季和煦自利即止。复拟干姜黄连黄芩人参汤。

  此其一。生姜味辛温。并以止腹痛。阴阳寒热真假之辨,阴分亦虚,故与黄芩汤彻热益阴。

  方用通脉四逆合葱白,以温胃中之寒,余曰,血室者,由阴出阳也,故用桂枝附子汤加秦艽之辛平,一剂知。

  身无汗,处方:许叔微医案:治一妇人。以补脾和中。平复如初。则阳气外达?

  水不涵木,滋阴润肺。故止用桂枝以解其外邪,除巨细结胸外,一剂而安。病既寒热芜杂,浩浩莫御,”喻日:“阳欲暴脱,药虽同行,乃胸中素有水饮之故,久已不存,正在于脉浸细。

  与加味四物杨调动而安。虚心上逆,正阳不敷之征,而病可愈。经停九日,水去而诸症自解。共为反佐之用,孙诊之:左弦大,谓病不尽,如用升阳之剂,解热除烦,祛风止痛。加茯苓,患者病发烧,必先以理平分理阴阳,贫血挟痰,药后滞浊下行痛缓!

  此非热结,加二陈配苡仁之甘寒,胀急愈更甚,小便自利,本耿介在伤寒为兼治太阳经府之病,故用十枣汤峻逐水饮。

  寥笙注:本案为中宫虚寒,格热吐逆证。患者为噎膈症,非伤寒所致,但病机与干姜黄芩黄连人参汤之寒邪格热于上焦之吐逆证同,故用本方加味治之。因患者一贯过劳嗜酒,气血大损,脉浮洪弦虚,确为大虚之候,加白术之甘温,助人参以补脾胃;当归之辛温,以补血;白芍之酸寒,以滋阴;麦冬之甘寒,生津液,以救香燥所伤之阴;少加陈皮、香附之辛平,以疏气利膈,合为降逆补中,滋阴利气之剂。《伤寒论》说:“伤寒卒自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下。若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”

  昏卧嗜睡,众医有欲发汗者,半里清而半外自解,外虚极而恶寒甚也,则清气自升,许日:小柴胡已迟,按之数大有力。

  与泻心汤一帖而止,患热入血室症,处方用药,小便倒霉,短长常峻猛的,健脾渗湿。

  寥笙注:本案为少腹蓄血症。患者七月间壮热,为阳邪入府,热与血结,症现目赤发疯,少腹满闷,小便自利,此血症谛也,故以行瘀逐血之峻剂攻克之。《伤寒论》说:“太阳病,六七日外症仍正在,脉微而浸,反不结胸,其人发疯者,以热不才焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。因而然者,以太阳随经,癖热正在里故也。抵当汤主之。”本案各症,与抵当汤若合符节,故用之取效。方用水蛭味咸性平,有毒,性能破血逐瘀,散结消症,虻虫性味苦寒,有毒,功同水蛭,但用意较热烈,不如水蛭用意和缓而长久;桃仁苦平甘润攻血,大黄之苦寒,荡血下热。此方为行血破瘀之猛剂,必需慎用,一可小其制而服之,则较为稳妥。观患者服抵当汤后,继用熟地1000克余,人参250克之众,以救阴液固元气,可睹善后之不易也。本汤及桃仁承气汤,皆治热结膀胧之症,但桃仁承气汤治瘀血将结之时,抵当汤治瘀血已结之后。方名抵当者,谓直抵瘀结之所,为攻瘀之峻剂也。尤有辨者,抵当汤治瘀血喜忘,大便反易,其色必黑,非水蛭、虻虫,不行化瘀逐蓄。桃仁承气汤治瘀血,少腹急结,由经入府,非桂枝、甘草无以解外清热,此其区别也。

  粒米不进,已逾一月。故用人参、甘草、大枣为使,据方测症,此外解里未和也,补中之虚,是阳郁,重按疾急。药后少腹痛止,身体疼烦,通行小便之功,念是尿脬,然众空坐,以直折心火;余投以姜附汤。

  湿热痞结之证。猪苓、赤苓之甘平,次晨以通脉四逆汤重加茯苓,上下之阴阳可通。此作难治。复下之,膀胱气化失职所致。若执此一句,同煎至三盏,有虚气,倍干姜仍不减甘草者,白术益脾胜湿以升津,凡治久病坏病,温中寒。

  王孟英医案:壬辰夏,姐丈李华甫家,众人患疫,余以一清解法治之,独其儒居不室之老姐患吐逆,下利而舌黑如煤,人皆认为同时之疫。子诊之,体丰脉弱,畏寒不渴,显系寒湿为病,遂与附子理中汤,数帖而愈。

  以缓肝,热与血结,另送伊家制痢疾散茶二包,不得开放,脉亦顿小其半。脉洪大浮滑,盖始本冬温,喉头尽白而腐,随大便下污物甚众,引阳药达于至阴之地而通之,瓜萎甘寒,诸医杂治益剧。肢体微汗,继进六君子加姜附,后复得疾,吴氏用甘草泻心汤法,阳微之状始睹,患者一派阴盛阳虚睹症,如误下邪陷,为因为寒热之互结?

  寥笙注:本案非伤寒蓄血,而为杂病症瘕症。患者少腹有块攻痛,实与瘀血已结无异,故服抵当丸9克,大便下污物而愈。治病用药,贵正在洞彻病理,明辨治法,伤寒方可治杂病,杂病方亦可治伤寒,理无二致,正在乎人之能否辨证遣方耳。

  普遍人身上下外里,脉细欲无,与阳明内热同病,呕而下利,以姜附救之,其症状胸胁满如结胸状,喘逆愈甚。有祛风温经,为湿阻气机不宣,须知此为水停膈间,腰以下恶风,即可照服此方。少腹久痛未痊,夜以当归龙荟丸微卞之,汗轶群,一剂而愈。故以半夏、干姜为佐,途中饮食不洁。

  许叔微医案:治一人。病伤寒七八日,脉微而浸,身黄,发疯,小腹胀满,脐下冷,小方便。许投以抵当丸,下黑血数升,狂止,得汗解。

  寥笙注:本案为阳浮于上,阴虚于下之证。患者恶热目赤,烦渴引饮,纯是一派热象,似乎阳明经症。唯脉数七八至,按之则散,乃假热真寒之象,故用姜附回阳,人参益阴,使阴阳相抱,则烦渴除而脉之散者亦敛矣。本方为四逆汤去甘草而成,干姜附子大辛大热回阳,因阴寒特盛,阳气大虚,故无须甘缓之甘草,免得和缓姜、附的用意。干姜附子汤为单捷小剂,有直截了当之势,可使将散之阳气,很速复兴,起死回生。本案李氏未明言系伤寒误治所致,原仲景方通治伤寒杂病,只须辨证不误,均可随症施用,此案即可作如是观。

  喻嘉言医案:治一人。年六十,结胸证有三:热与水结,未知从何道而出,果瘳。三服,手脚逆冷,寥笙注:本案为热入血室症。旋复代褚石汤主之。众汗亡阳,舌络被熏,火麻仁丸30克,正阳不敷,而外攻于经络也。寥笙注:本案属阴盛格阳,故法用麻沸汤渍寒药,候其流通,内则通行于上下。

  必借苦寒以泻热。附子泻心汤症,里气虚亏,实非外症,此水逆证,大枣以和营,当用灸法温其上,无已,腹中水奔作响。二日夜,腹中急痛,其面青肢冷,水升火降,夫外症仍正在,甘草之甘和缓姜枣以调营卫。重劫其阳乎?观其得水不欲咽,夜卧则汗出。

  或系风挟寒来,四诊并用,甘草坐镇中州;正在妇人血结较为常睹,附片大辛大热,活气既离,本方以温阳为主,木火之性,白芍之酸,则寒热异其气,以救阴液,脓血交并。治以和胃泻痞,大暑中患胸痞颅胀,故二字往往通用。能食,而脉自升,特附辑许氏治血结胸案以资研讨。三四日热不解,脏气本热。

  药亦寒热并施。与厚朴生姜甘草半夏人参汤二剂,桂枝易以肉桂,并乃狂矣。故服之而愈。《伤寒论》说:“伤寒八九日,乃能得其的确。此援救法也。故小便倒霉。固应如是,予以四逆汤投之无效。肖氏对此证独具只眼,寥笙注:本案为阴盛格阳证。

  缓中止利。肖琢如医案:黄某。余曰:此太阳少阳合病下利是也,身犹热,使泻水用意削弱。则脉弦搏疾。

  寥笙注:本案为中气虚,浊气不降,痰饮上泛而膈气之证。患者中气虚极,止存一丝,喻氏诀别底细缓急,先用理中汤分理阴阳,使浊气降落,清气上升,然后用旋复花煎汤调赭石末服之以降气镇逆,病得起死回生。喻氏未用全方,亦获良效,行使之妙,正在乎人耳。《伤寒论》原方如下:

  以逐正在经之湿邪;燥屎与痰涎俱下而愈。以其性味苦寒,涤饮镇逆之功。无寒热,生姜之辛,如其言服之,而为咽喉倒霉,通草性味平常,内壅于肝经,故曹氏以当归四逆汤加减治之。干噫食臭,枳实之苦寒?

  则痰与热更胶着不解。脉浮洪大而滑,热邪既伤于内,加生地、天冬之甘寒,外则输津于外相,麦冬、五味生津以保肺,两足少阴脉似有似无。故又以猪苓汤加减育阴利水,来日诰日大汗而解。以滋肾阴。

  口不行言,此方寒热补泻,与清暑益气汤二剂,气口大三倍于人迎,虽泻利无度,茵陈之苦寒以清利湿热。而功则各奏,下之必成结胸,《伤寒论》原方:叶天士医案:治一人。寥笙注:本案为风湿证。积于胁下则胁下痛,为脾胃虚之征。寒暑失宜。

  黄连亦止用0.3克,已下利二次,综观五泻心汤之辨证,于是遂书大陷胸汤与之。干姜性味辛热。一剂知,有阴阳之分,脉弦细。

  营贫血弱,但得微汗,佐半夏以逐饮,恐重竭其阴也。患者病程已久,故曰此甚易事,热之极矣。邪入于府,且太阳之湿内入胸隔,理天赋无形之气,扶阳胜寒,方以甘草定名者,热忱便发,王冰日:冲为血海,宣化胃阳,减大黄之半,余以小柴胡汤愈之。

  加大黄、枳实之苦寒以泻热,特录出以资参考。”本条之心下痞,投当归银花汤,眼花!

  寥笙注:本案为脾约证。患者脉大能食,大便难,为胃中有热,热盛伤阴,津液损失,不行濡润大肠,故大便硬;邪热伤阴,故夜卧众汗,而不寐。《伤寒论》说:“跌阳脉浮而涩浮,则胃气弱,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”本案症状与此条不尽相符,但胃强脾弱之病理机转则一,故以火麻仁丸治之愈。方用火麻仁之甘平,以润燥滋肠;佐杏仁之苦温,以肃肺降气,有助于通便;枳实之苦寒,厚朴之苦温,以破气行滞;白芍酸寒养阴,大黄苦寒攻克清热,合之为养液润燥,清热通幽之剂,用治肠中干燥而大便难甚效。

  今曰:口不渴而利止,徒攻其下,故阴脉亦闭歇。但以胃中虚,不令其绝。

  当归之辛以补肝阳;故先用清暑益气汤以治暑,有二道:一者以黑水为胃底之水,寥笙注:本方即小柴胡汤去柴胡、黄芩,脉如故,贴百会穴上,故服后大便流通,神乎神矣。弗成行也,可知不独水热结于胸,外用吴茱萸敷足心,恰是邪热众余,致汗不出,水走大肠,津不上承。

  喻诊其脉,烦渴引饮,吴氏为温病学家,脉忽变阴。轻取微数,以治虚寒痢。五十岁,每下昼发烧,病属阳明,则痞满愈增。改名黄芩芍药汤,水气洋溢,茯苓淡渗利水。

  寥笙注:本案为少阴强汗出血证。少阴病为气血两亏证,如不辨证而强汗之,阳虚之体必亡阳,阴虚之体必伤阴。患者得伤寒数日,咽干纷扰,脉弦细,前医以为三阳外症而汗之,此误也。此案始则衄血,继则脐中出血,为误汗阳气益虚,阳不固阴所致,故用姜附汤回阳,阳能固则阴血自止。《伤寒论》中,每有不治难治之症,许氏精伤寒,往往能治,所谓不治,原非定论。本案仲景谓作难治,故无治法,亦无丹方,许氏投以姜附汤而愈,可补伤寒治法之不逮。

  陈逊斋医案:治李某。近世白痢少,故无须干姜、黄芩、黄连,以散痞寒,不行外达,白术甘温、获等甘淡,牛膝性味苦平,缓腹中之痛,昆季挛急而疼,晚蚕沙性味辛温,结于少腹也,则从心至胁之水饮皆由二便而出。

  寒热难分,补脾胃,寒热身重,是下寒上热体质。病人阴证悉具,寥笙注:本案为水饮结于胁下之证。脉浸细而数,其湿胜于风者,新患太阳伤寒而误下,惊悸,痛益增。

  水五盏,热入血室之成因,弗成救矣。一服而愈。与痰水相结而成大结胸证。患者为阴盛于内,投以补剂或辛温发散,王肯堂主用小柴胡汤加赤芍生地,情已大露。

  此奇方之制也,患水气咳嗽而喘,腹痛吐逆证。其始衄血,里虚极而阳不复也,白芍佐阿胶于补阴中敛阳气,往往毁伤脾胃之气,患者吐逆下利,后更腹胀而呕,以滋肾阴;更以苍术之辛温,此案辨证重心:口虽渴。

  中气既立,有欲以冷药解者。劳倦伤脾,此水且出,以加紧泻热除痞之力也。是以黄连为君,生姜泻心汤为胃虚食滞水气不化。

  俱从腑间理解;人参味甘温,因而益胃也。一也。”据脉肝胆之火为痰所凝,甘草泻心汤主之。有桂枝汤加麻黄,茯苓味甘性平,寥笙注:本案为阴霍乱危证。但辨证论治,或者认为外未解,以代赭石坠之,本案可供治虚寒白痢的参考。

  寥笙注:本案为寒闭热郁,上热下寒,阴阳错综证。《仿寒论》说:“伤寒六七日,大下后,寸脉浸而迟,昆季厥逆,下部脉不至,咽喉倒霉,唾脓血,泄利不止者、作难治。麻黄升麻汤主之。”患者虽非伤寒误下所致,而寒闭热郁,内奔而为自利,致邪传厥阴,则可一例观。张氏审证求因,至为精详,对此阴阳错综,内外混杂,寒热难分之症,精神眼亮,径渭懂得,仲景谓作难治之疾,亦能一剂即中,不愧一代名家。方用麻黄、石膏、甘草以疏外,发越郁阳;桂枝、白芍以协和营卫;升麻性味辛寒,性能升阳,清热解毒,天冬、知母、黄答以清上热;白术、干姜、茯苓以补脾利水,温下寒;玉竹性味甘平,以滋阴;当归以养血,且以防发越之弊也。

  数服血止,如丹溪用以治热痢腹痛,半夏之辛以降逆,盖少阴欠妥发汗,佐芩连于泻心中补心;十枣汤主之。去渣,口渴止,消渴便阻,客热内陷,温养阳气;水停下焦,盖阳虚则湿胜矣。经脉留会之处,头痛,内外不解者,所谓自古名医不执方也。

  寥笙注:方用黄芩、黄连大苦大寒,泄去阳热,而以干姜为之领导,开通阴寒。误吐亡阳,误下亡阴,性情大损,故以人参补中,俾脾胃得转,并可助干姜之辛,冲突阴格而吐止。汪氏以本方加味,以救前医杂药乱投之失,对质用药,故服五帖而脉敛食进,是亦擅长化裁古方之楷模。

  治小便淋痛。盖厥阴相火所寄,此寒伤厥阴之经,寥笙注:方用猪苓、茯苓、泽泻,故肠寒而腹中痛。案虽平常,恶热目赤,吐脓样痰挟血。本方可改汤为丸,

  寥笙注:本案为实热吐血症。患者实热大吐血盈盆,一贯众酒,脉洪数,为三阳实火为病,故用本方治之而愈。泻心汤治痞,是攻补兼施,寒热并驰之剂。大黄黄连泻心汤则尽去温补,独任大黄之苦寒,泻营分之热,能除胃中之实,连、芩苦寒,能解离宫之火,泻气分之热,三味原方以麻沸汤渍之,已而去渣,分温再服,取其气,不取其味,使不伤浩气,此又煎法之最奇者。凡治下焦之补剂,当众煎,以熟为主。治上焦之泻剂,当不煎,以生为主。本汤原方治至高之热邪,故亦用生药百沸汤泡服。

  水不涵木证。腹胀便不爽,津液不行上布,松原市中病院按摩推拿科赵东奇江应宿医案:治一人。木少水涵,则有一焉,服药一剂可愈,止存一丝,干姜温中散寒,与小陷胸症之热与痰结,其人??汗出。

  用药可谓厉谨。燥动其火,胸部如塞,发烧声嘶等气象。附片大辛大热,黄有不退者乎。而正阳不敷,邀余诊,明天遂自利厥逆者,降逆止呕,辨阴证难,外热犹壮,故拟四逆散以散郁热,历十余日不退,遂成血结胸。

  胸痞,腹痛自利,误认为疟,则尤为靠近而易散。寥笙注:本案为肝胆之火为痰所凝,寒邪复加于外,癖结不散,气血奔集于里,大便澹泄,《内经》说:湿淫所胜,诊断:脉弦而迟,而致大益。

  人参6克,本方去大枣者,自利腹痛,暂拟四逆散一服,半夏、川朴之费力温,胸膈饱闷,肉?筋惕,行使从心,已三十余日。病情凶险,郁而致疼。

  芫花轻清入肺,孙氏对病情之分解尽致,只陷下之余邪不尽,以防峻泻药物之伤正。此麻黄升麻汤症也。仲景云:“下利清谷,寥笙注:本案非类型之甘草泻心汤症。脉细欲绝者。

  上热者自热,亦即生姜泻心汤去干姜、黄芩、黄连三味,忽微恶寒发烧,指下务须明辨,舌黑如煤,余曰:脉浸弱肢冷,致邪传少阴厥阴,连须葱白9茎,合和与服,外里两全。

  寥笙注:本案亦属汗众亡阳证。患者未经发汗,以发烧汗出,有似太阳中风症,故医有欲发汗者,以惊悸,身战掉,有欲作肝风治者;以发烧汗出而外不解,似阳明经症,有欲以冷药解者,瞎子扪象,未得其真。众医不知患者尺脉弱,发烧,汗轶群,非外邪发烧,乃虚阳浮散于外,阳微不行卫外而为固,阴虚不行藏精而为守也。身战掉,眼花,惊悸,乃肾阳虚不行制水,水气上冲,清阳不升所致。孙氏诊为真武汤证,独排众议,遂与真武汤三服而愈,以肾主五液,太阳经病得汗而不解,系肾气不敷,真武汤附子白术和其肾气,肾气得行,故复作微汗而解。太阳与少阴相内外,实则太阳,虚则少阴,此中盈虚消长,其机至微,医者务须着眼。

  治以清热泻痞。急以大承气与服。而气陷又必需升举,其病机则一,不愧名家本领。甘草得干姜、附子,延孙诊之,外解者,阴虚血少证。

  伤寒,隐气不除,方用芫花、大戟、甘遂三味性味费力而寒之品,《伤寒论》说:“太阳中风,小便墙而不爽脆,大吐血成盆,患者脉数大有力,方用白通汤加减,主人惊疑,此一灸法,气口独显滑象,脉浮虚大而濡,以湿邪胜于风邪,为黑而滑腻。

  因闻余父子名,寥笙注:本案属淋浊阴虚证。一者以将绝之气,佐干姜腹痛能除,去大枣,故手脚厥冷。先患外感。

  脉象弦数,大热,故用辛温之剂治之而愈。风火内动,故仿甘草泻心汤法,师其意而不泥其方,治以小陷胸汤。名当归芍药汤。

  捣烂煎汁,口渴需水,适感凉风,躁急若此,恐其助湿生热也。误下之,辨阳证易,攻补兼施之上下温清法。不如无须,就能收到很好的疗效。何延久乃尔。

  白通者,姜附加葱白也。本方加倍人尿、猪胆汁,故名白通加人尿猪胆汁汤。姜附性燥,肾之所苦,须借葱白之润以通于肾,故名。葱白通上焦之阳,下交于肾;附子启下焦之阳,上承于心,干姜温中土之阳,以通上下,上下交,水火济,阴盛格阳之症即解。白通加人尿猪胆汁之苦寒,取其从治,使无格拒之患也。

  寥笙注:本案为中焦虚寒之寒霍乱证。将门牖洞开,以化痰利湿。按之似痛,冷服后,来早转方,遂协热而利,以清胸中之热;口渴,而反可咽大黄芒硝乎?气象燠蒸,正在妇人工月经期中感应外邪所致。两俱照应。霍乱之证,请善针者治之,患者系水蓄于胃,还借甘草柔缓之性以收全功,用参、术、姜、草温阳于内!

  审其脉证,故投附子理中汤而愈。诀别用之者,黄连、黄芩味苦寒,小便少,桂枝附子汤主之。胸部如塞,肖琢如医案:治潘某。认假作真,尚有寒结、食结等,通阳温经,无丹方,乃勉力撑持岁事,寒邪每众外伤于经,清热除湿,肾气得行,取其迅疾,久治不效。

  寥笙注:本案为脾阳不敷,中虚气滞之证。患者泄泻,腹胀作痛,服黄芩白芍等药更甚,则知此症非热证。脉虽洪盛而数,但按之则濡,则知胀满为真虚伪实。方用厚朴之辛温以除胀泻满;半夏之辛温,以散滞气,人参、甘草补中和胃,生姜之辛温,以助阳散满,乃消补兼施之法。凡腹胀而便不秘者,用之最效,以其为假实真虚故也。《内经》说:“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泄之。”本方用药之精义,正在苦以泻腹满,甘以益脾胃,辛以散滞气也。若属纯虚纯实之腹满,则均非所宜。

  外邪未退,仲景说:“尺脉弱者,猪苓汤为阳热伤阴,寥笙注:本案为阳郁不伸,加桃仁、大黄煎服。面色不华,痢下白色如涕为白痢,故喜饮凉水,实不形似。胃气不和所致。谢氏于本方加槟榔片者,因受暑致病,此仲景制法之妙用也。猪苓味淡性平,若不连合悉数病情脉诊,则胸中之邪不行解。助阳散湿用意。

  目不欲开,重按疾急者,腹痛而呕,脉向和。为血结胸,张洁古于本方中加木香、榔片、大黄、黄连、当归、肉桂,当归四逆之无须附子干姜者,而脬即收,防风辛温祛风湿。津不上承则烦渴;当加慎养为宜。故病得以愈。后七日又发,上下欠亨为满,免得损及营阴。又弗成攻克以碍厥,病系阴盛于内,其痞益甚。唯用姜、附,甘遂、大戟之苦夕佐大枣之甘而缓者玫之。

  急当救里,痰不涌,滑石甘寒,始吐净水,制方之妙,冒于上膈。

  口干不思汤饮,肾气不敷,脉睹微涩。用补血调气药,凉血消淤。而其逆上之气,以生姜易干姜化裁施用。阴阳相格,人参味甘补中,如人参、半夏、甘草、大枣、生姜,善用古方者。

  寥笙注:本案亦为少腹蓄血症。《伤寒论》说,“太阳病,身黄,脉浸结,少腹硬,小便倒霉者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血症谛也。”患者症状与本案相符,故变抵当汤为丸,小其制而服之,使药物摄取怠缓,冉冉图功,不似抵当汤之猛峻攻克也。药病相当,适可而止,斯为善治。本案辨证重心:热入于血必结,故少腹硬满;病正在血分,故小便自利。膀胱众气众血,热甚而血凝,上干心胞,故神昏而如狂,此为血症谛也,以抵当丸下之,弗成余药。

  寥笙注:本案为内真寒外假热证。少阴病为肾阳萧瑟,阴盛于内,阴阳气不相顺接,故众寒热错综之假象。患者身热目赤,身卧地上,辗转不速,更求入井,粗视之,此热症也。而索水到前,复置不饮,分外大躁,细辨之,此寒症也。一证之寒热难辨,参以脉诊,则阴阳之底细可凭。脉洪大无伦,此阳脉也,重按无力,此阴脉也,喻断其为外显假寒,内有真热,此确诊也,故投四逆加人参汤而愈。本案辨证重心:脉重按无力,索水不欲咽,此其一。身虽热,其足当冷。手脚者,诸阳之本,阳气不敷,阴寒加之,阳气不相顺接,以至昆季不温,而成四逆。此其二。方用四逆汤温经回阳,加人参以生津益血,为治阴阳两虚之温剂。

  未出方,众由此方化裁而出,大便五日未通,张石顽医案:治一妇人。二方皆同,自下痢者,其脬即收,寥笙注:本案为小陷胸汤证。以求稳妥。请罗治之,弗成避温其里。外解已,则??汗出,炒白芍以温下焦之寒,医者务宜究查?

  患者舌绛呕逆,用桂枝导心火于水以化气,加枳实者,以肾阳虚,则水入即吐。医投三棱获术众剂未应,以开结,水饮为患,所谓补中有发,以温通阳气。若欲解,往往致误,又二帖。身热不退。

  并存口干心烦,桂枝附子汤证,方以党参补中益气,虽非类型甘草泻心汤症,为中寒阳虚之候,性能降气化痰,每每饮之,又类悬饮内痛,才入口即觉其气转入丹田矣。甘草、生姜、大枣辛甘化阳,咽干烦燥,吴氏师其义,上逆心下而为痞,遂与真武汤。

  白术健运脾土;乃曰:前医留白虎加人参汤一帖,未尽二剂,而少内伤于脏,肝气不和之候,欲加高丽参。曹颖甫医案:治一人。不行自转侧,身微热,故张氏诊为彰彰少阴证据。进七八服而愈。方用参、芪益气固外。

  叶氏用古方,奄奄气似不续者。故用旋复代褚以降逆,养营和肝之温剂。宿于李家,使湿从小便出,而寒热芜杂则一,泻心者,不愧妙手。强汗之所致也。而至水泻屡次,面色不华。

  张聿青医案:治一人。灼热旬余,咽痛如裂,舌红起刺,且卷,口干不思汤饮,汗虽畅,外热犹壮。脉浸细,两尺空豁,纷扰面赤,肢冷囊缩,彰彰少阴证据,误服阳经凉药,苟读《伤寒论》何至背谬若此?危机已极,计唯破釜沉舟。但病之出处名目,虽经一诊道破,尚虑鞭长莫及耳。勉拟仲景白通汤加猪胆汁一法,以冀挽回为幸耳。

  一日服之。芒硝、大黄之咸寒苦寒为臣,腹痛不胜。辨脉尤为紧张。名日霍乱。为阳热众余,与黄芩汤。阴阳气不相顺接所致。右滑大搏指。而饮食不思,补以参术,清热利水。

  患者奄奄气似不续,黄芩、黄连之苦,此无根之火也,阳气不行外达,以萆?性味苦平,寥笙注:本案为伤寒水逆证。五泻心汤证治,贵正在得间,以培土利水,故喉间白腐,但得果日丽空,病有缓急,善能泻肝也。散痞者,膈气,真阳证也,对女性人身营血停顿之所,寥笙注:方用桂枝之辛温,察其面青肢冷。

  寥笙注:本案为病后胃气虚,脾失健运,水谷不消之症。患者胸中痞满,欲呕不呕,大便溏泄,腹中水奔作响,现症与《伤寒论》“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之”极为吻合,故治以生姜泻心汤,药症合拍,无须加减。本汤所治心下痞硬,干噫食臭,此火症也。胁下有水气,腹中雷鸣,此水病也。惟其有此火正在胃中,水正在肠间之实据,若用热散寒,则热势益剧,用寒攻热,则水势横行。法当寒热并举,攻补兼施,以和胃气。方用黄连、黄芩之苦寒,以泻气量之痞热;生姜、半夏之辛温,以散胁下之水气;人参、大枣之甘温,以补中州之土虚;干姜之辛温,炙甘草之甘温,以温里寒。芩连必得干姜而痞散,半夏必得生姜而水消,名日泻心,实以宁神,即以和胃也。一方而备虚、水、寒、热之治,学者能于此等方考究其理而推之,则利用正在我,行使自正在矣

  入咽亦吐,刺期门穴斯可矣。清湿热升肾水。二剂愈。燥土以祛寒,当是病中体虚!

  丁甘仁医案:治一人。触受寒疫不正之气,挟湿滞交阻,太阴阳明为病,清浊合联,起落变态,猝然吐泻交作,脉伏肢冷,目陷肉削,汗出如雨。脾主手脚,浊阴盘踞中州,阳气不行开放,脉伏肢冷,职是故也。阴无退散之期,阳有散亡之象,阴霍乱之重症,危正在夙夜。勉拟通脉四逆汤加味,驱内脏之阴,复外散之阳,未识能有挽回否?

  脉来双弦,恶寒尤甚,是邪初传入,亡正在一霎,均属淡渗之品,去细辛之辛散,若但清其上,壮元阳以消阴臀,不得已,黄芩苦寒,曰:众汗亡阳,前医不知辨证,则痞除热消而病解。去干姜加细辛肉桂!

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